Biểu mẫu báo cáo nghi có bệnh dịch, nghi ngờ có bệnh dịch

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP NGHI BỆNH DỊCH
HOẶC PHÁT HIỆN ĐỘNG VẬT ỐM NGHI DO DỊCH BỆNH
TỈNH QUẢNG NINH

Anh/chị vui lòng điền thông tin vào bảng sau:

Ghi chú: (*) là thông tin cần điền

I. Thông tin về người báo cáo

Họ và tên

Địa chỉ

Tỉnh/ thành phố

Điện thoại (*)

II. Thông tin về trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm

Họ và tên (*)

Địa chỉ (*)

Tỉnh/ thành phố (*)

Điện thoại (*)

Email (nếu có)

Triệu chứng (*)

Sốt

Phát ban

Tiêu chảy trên 3 lần trong ngày, phân đục như nước vo gạo

Yếu/liệt chân tay (đối với trẻ dưới 15 tuổi)

Nốt phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, miệng

Mụn nước toàn thân

Sưng đau vùng mang tai

Ngày xuất hiện (*)

(ngày xuất hiện triệu chứng đầu tiên)

Các thông tin liên quan (*)

Từ nước ngoài trở về (trong vòng 2 tuần gần đây)

Tiếp xúc với gia cầm/gia cầm ốm/chết (trong vòng 2 tuần gần đây)

Đau bụng đi ngoài nhiều lần sau ăn bữa cỗ (đám giỗ, hỏi..)

Số người (*)

(số người có triệu chứng giống bệnh nhân)

III. Thông tin về dịch bệnh trên gia cầm, gia súc (nếu có)

Gia cầm ốm chết hàng loạt

Chó cắn nhiều người

Mã bảo mật (*)